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Farmacoterapia de la insuficiencia cardiaca congestiva

Objetivo del contenido: Determinar la eficacia de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en la reducción de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).

Fuente:https://cirugiacardiovascular.com.mx/operacion-a-corazon-abierto/enfermedades-cardiovasculares/insuficiencia-cardiaca/

Video explicativo: https://www.msdmanuals.com/es/hogar/multimedia/video/insuficiencia-card%C3%ADaca-congestiva

Insuficiencia cardiaca: Es un síndrome que representa la vía final de múltiples enfermedades cardíacas, el corazón no puede bombear sangre a un ritmo acorde con los requisitos de los tejidos del cuerpo o puede hacerlo solo a una presión de llenado elevada.

Insuficiencia anterógrada: "bajo gasto causa fatiga mareos, debilidad muscular y dificultad para respirar. lo que se ve agravado por el ejercicio físico.

Insuficiencia retrógrada: Aumento de la presión de llenado conduce a la congestión de los órganos corriente arriba al corazón. Presenta edema periférico o pulmonar, mala digestión y ascitis.

La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca se diagnostica en función de síntomas, es decir, su función cardiaca nunca se midió directamente (Ej. ecografía).

IC sistólica: es la cardiopatía isquémica que causa una pérdida aguda (infarto de miocardio) a crónica de la masa viable del músculo cardiaco.

Causas de IC

•      HTA de larga duración

•      Miocardiopatía dilatada

•      Arritmia

•      Valvulopatías

•      Miocardiopatía isquémica o valvular

•      Procesos que reducen 02 en sangre

•      Enfermedad que afectan al músculo cardiaco

•   Algunos tratamientos de cáncer (Doxorrubicina, Trastuzumabm anticuerpo monoclonal)

•     Diabetes: dislipidemias

•     Insuficiencia respiratoria

•     Enfermedad de la tiroides

•     Abuso de alcohol y drogas

Mecanismo fisiopatológico

El corazón en sí: Cualquier sobrecarga al miocardio llevará a la falla del órgano para producir un gasto cardiaco insuficiente.

- Hipertrofia es principalmente una respuesta normal a necesidades fisiológicas como crecimiento corporal, embarazo y ejercicio físico.

Vasculatura: Rigidez, pérdida de elasticidad, RVP y  poscarga

- La IC puede ser consecuencia del envejecimiento prematuro de la vasculatura y siempre está acompañada por disfunción endotelial.

Riñón: Regula la excreción de Na⁺  y H₂O

- En IC disminuye precarga, volumen circulante y activa sistema renina angiotensina aldosterona. 

-Vasopresina: Hormona antidiurética que retiene Na⁺ y H₂O.

Regulación neurohumoral: Disminuye gasto cardiaco, activa SNS y al sistema renina angiotensina aldosterona aumentando los niveles plasmáticos en arginina vasopresina y endotelina.

Clínica de insuficiencia cardiaca congestiva

Corazón derecho vena cava superior, estancamiento (aurícula derecha) Ingurgitación, plétora yugular, cefalea.

Estancamiento vena cava inferior

- Hepatomegalia, ascitis, edema de miembros inferiores, pies pesados, fóvea, anasarca, edema escrotal, edema periférico.

HTA, IAM, DM; estancamiento (aurícula izquierda).

- No bomba/bolsa.

Estancamiento afecta circulación pulmonar

- Estenosis aórtica pulmonar, ortopnea, ahogo, doble almohada, derrame pleural.

Estancamiento (VI)

- DO2, mareos, cefalea, hipoxia cerebral y sistémica, riñón, sistema renina angiotensina aldosterona.

Tabla NYHA ICC síntomas actividad física

Clase funcional	Limitaciones
I	Asintomáticos, sin limitaciones a actividad física.
II	Síntomas leves y ligera limitación a actividad física habitual. Asintomático en reposo.
III	Marcada limitación a actividad física, incluso siendo inferior a la habitual. Solo asintomático en reposo.
IV	Limitación severa, síntomas incluso en reposo.

Guía de tratamiento

En riesgo de IC                                              IC

Etapa A                                                          Etapa C

Etapa B                                                          Etapa D

Clasificación de la NYHA para la insuficiencia cardiaca

Clase	síntomas
I	Enfermedad cardiaca, pero sin síntomas ni limitación de actividad física normal.
II	Limitación leve: la actividad física normal resulta en fatiga, palpitaciones o disnea
III	Limitación marcada; incluso la actividad física menor que la ordinaria provoca fatiga, palpitaciones o disnea. El paciente esta cómodo solo en reposo.
IV	Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin incomodidad. Presenta síntomas de insuficiencia cardíaca o de síndrome anginoso.

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca  sistólica crónica (etapas B y C)

 Principio de tratamiento I: modulación neurohumoral

• La piedra angular de la terapia de insuficiencia cardiaca es atenuar la activación neurohumoral y sus consecuencias perjudiciales sobre el corazón, los vasos sanguíneos y el riñón. La terapia consiste en ACEI/ARB, β-bloqueadores y MRA. 

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 

• La angiotensina II, el péptido de angiotensina más activo, se deriva en gran parte del angiotensinógeno en dos etapas proteolíticas. Primero, la renina, una enzima liberada de los riñones, escinde el decapéptido AngI del extremo amino del angiotensinógeno (sustrato de la renina).

Mecanismo de acción

• Vasoconstricción. 

• Estimulación de la liberación de aldosterona desde las glándulas suprarrenales. 

• Efectos directos hipertróficos y proliferativos en cardiomiocitos y fibroblastos, respectivamente. 

• Estimulación de la liberación de NE a partir de las terminaciones nerviosas simpáticas y la médula suprarrenal.

Efectos fisiológicos

• Los ACEI reducen el nivel circulante de AngII y, por tanto, reducen sus efectos nocivos. De este modo, los ACEI no sólo actúan como vasodilatadores, sino que también reducen los niveles de la aldosterona y actúan como un diurético indirecto, tienen efectos antirre modeladores directos en el corazón.

Antagonistas del receptor de angiotensina 

• Son antagonistas altamente selectivos y competitivos del receptor AT1, que interviene en los principales efectos de AngII. Son alternativas terapéuticas a los ACEI y de segunda elección en todas las etapas de la insuficiencia cardiaca en pacientes que no toleran los ACEI. 

Antagonistas del receptor adrenérgico β 

Efectos principales de los antagonistas β adrenérgicos.

• Los neurotransmisores simpáticos NE (liberados en las várices nerviosas adrenérgicas) y EPI (secretada por la médula suprarrenal) son fuertes estímulos de la función cardiaca. Aumentan la frecuencia cardiaca (efecto cronotrópico positivo) y la fuerza de la contracción (efecto inotrópico positivo) y de ese modo aumentan el gasto cardíaco. 

¿Por qué usar β-bloqueadores en la insuficiencia cardiaca?

• A la luz de las acciones anteriores, la eficacia de los β-bloqueadores en la insuficiencia cardiaca fue una sorpresa y tuvo que superar la resistencia de la comunidad médica. 

¿Cómo puede un fármaco con acciones cardiodepresoras en la función cardiaca ser beneficioso en una situación clínica en la que el corazón ya es disfuncional y depende de las catecolaminas para mantener el gasto cardiaco?

• La primera aplicación terapéutica de β-bloqueadores a dosis bajas fue a una cohorte sueca de pacientes que presentaban insuficiencia cardiaca con descompensación cardiaca y frecuencia cardiaca mayor de 120 latidos/min; el objetivo era reducir la frecuencia cardiaca y el consumo de energía cardiaca.

Antagonistas del receptor de mineralocorticoide

• El tercer grupo de fármacos con un efecto de prolongación de la vida documentado en pacientes con insuficiencia cardiaca es el de los MRA. De ben administrarse en dosis bajas a todos los pacientes en estadio C (clase II-IV de la NYHA), es decir, con HFrEF sintomática.

 Principio de tratamiento III: reducción de la poscarga 

• El corazón defectuoso es intensamente sensible al aumento de la resistencia arterial (es decir, poscarga). Los vasodilatadores, por tanto, deberían tener efectos beneficiosos en pacientes con insuficiencia cardiaca al reducir la poscarga y permitir que el corazón expulse la sangre contra una menor resistencia.

Dinitrato de hidralazina-isosorbida 

Fuente:https://quefarmacia.com/medicamentos/isosorbida/

Una excepción notable es el efecto terapéutico de una combinación fija de hidralazina e ISDN. En un ensayo pionero, Cohn y colaboradores mostraron una eficacia moderada de esta combinación en pacientes con EF.

Principio de tratamiento IV: aumento de la contractilidad cardiaca 

• El corazón que falla es incapaz de generar fuerza suficiente que permita satisfacer las necesidades del cuerpo para la perfusión de sangre oxigenada. Históricamente, los médicos intentaron estimular la genera ción de fuerza con fármacos inotrópicos positivos.

Agentes inotrópicos y la regulación de la contractilidad cardiaca

• Los miocitos cardíacos se contraen y desarrollan fuerza en respuesta a la despolarización de la membrana y los aumentos posteriores en las concentraciones intracelulares de Ca2+.

Glucósidos cardiacos 

 Acciones y uso terapéutico de digoxina.

• Efecto inotrópico positivo. Los CG en concentraciones terapéuticas inhiben levemente la Na+/K+ ATP asa cardiaca, causando un aumento en [Na+] intracelular. El aumento de [Na+]i inhibe la extrusión de Ca2+ a través del NCX, lo que resulta en un aumento de [Ca2+] intracelular y una mayor contractilidad.

Acciones electrofisiológicas. 

• Los CG a concentraciones terapéuticas acortan los potenciales de acción al acelerar la inactivación de los canales de Ca2+ de tipo L debido a la mayor [Ca2+]i.

Efectos extracardiacos

 Los CG también inhiben Na+/K+ ATPasa en otros tejidos excitables. 

1) A bajas concentraciones plasmáticas, los CG estimulan eferentes vagales y sensibilizan los mecanismos reflejos de barorreceptores, causando un aumento parasimpático y un tono simpático disminuido. 

2) Los CG a altas concentraciones plasmáticas aumentan las concentraciones de Ca2+ en las células del músculo liso vascular y provocan vasoconstricción.

Principio de tratamiento V: reducción de la frecuencia cardiaca 

• La frecuencia cardiaca es un fuerte determinante del consumo de energía cardiaca, y las frecuencias cardíacas más altas en pacientes con insuficien cia cardiaca se asocian con un pronóstico precario.

Ivabradina

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  Fuente:https://www.immedicohospitalario.es/noticia/10574/kern-pharma-lanza

  -ivabradina-comprimidos-efg-en-dos-presentaciones-distintas.html

  La evidencia circunstancial de los efectos beneficiosos de la disminución de la frecuencia cardiaca condujo al desarrollo de ivabradina, un inhibidor selectivo de los canales de marcapasos cardíacos (HCN).
  

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada

• La insuficiencia cardiaca aguda descompensada es la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años y representa un evento pronóstico centinela en el curso natural de la enfermedad, con una alta tasa de recurrencia y una tasa de mortalidad a un año de alrededor de 30%. 

Dobutamina 

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  Fuente:https://miocardiocitoseguro.weebly.
  com/uploads/5/2/9/7/52971741/5890529.jpg?374

  La dobutamina es el agonista adrenérgico β de elección para el tratamiento de pacientes con CHF aguda con disfunción sistólica. La dobutamina tiene acciones cardíacas y vasculares relativamente bien balanceadas: es timulación del gasto cardiaco con menos taquicardia que EPI y con una disminución concomitante en la presión de la cuña de la arteria pulmonar.
  

Epinefrina 

Fuente:https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/
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• El agonista simpático natural se produce principalmente por la glándula suprarrenal y se libera sistémicamente. Es un agonista adrenérgico β1, β2 y α1 equilibrado y tiene un efecto hemodinámico neto similar al de la dobutamina, pero con un efecto taquicárdico más fuerte, que lo convierte en un inotropo de segunda elección en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada. 
  

Norepinefrina 

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  Fuente:https://quefarmacia.com/wp-content/
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  El principal neurotransmisor simpático liberado de las terminaciones nerviosas simpáticas es un potente agonista β1 y α1 y un agonista débil del receptor β2. Este perfil causa el inotropismo positivo acompañado de vasoconstricción prominente y un aumento de la poscarga. La vasocons tricción de los vasos sanguíneos coronarios promueve la isquemia; el aumento de la poscarga puede impedir el gasto cardiaco.
  

Dopamina 

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• Los efectos farmacológicos y hemodinámicos de la DA varían con la concentración. Dosis bajas (≤2 μg/kg de masa corporal magra/min) inducen vasodilatación del músculo liso vascular dependiente de cAMP por estimulación directa de los receptores D2. 
  

Inhibidores de la fosfodiesterasa

Milrinona y enoximona: Las formulaciones parenterales de milrinona y enoximona se usan para el soporte de la circulación a corto plazo en la CHF avanzada. La enoximona (no disponible en Estados Unidos) es un inhibidor selectivo relativo de PDE3, la PDE de cAMP inhibida por cGMP y la isoforma principal implicada en el control inotrópico en el corazón humano.

Lecciones del desarrollo de fármacos para la insuficiencia cardiaca

• Lecciones de medicamentos fallidos El fracaso de los agentes inotrópicos positivos (inhibidores de PDE, catecolaminas, sensibilizadores de calcio, compuestos de acción mixta como diaca tiene un componente inflamatorio importante; sin embargo, dos bloqueadores de TNF, infliximab y etanercept, ocasionaron daño en lugar de beneficio en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica.

Lecciones de tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda

• Los medicamentos actualmente recomendados (furosemida, nitroglicerina, dobutamina) para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada nunca se han probado en ensayos clínicos prospectivos con una potencia adecuada.

Bibliografía: Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. (13e ed.). (2017). Laurence L. Brunton, Björn C. Knollman.